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岐阜県赤ちゃんステーション 登録申し込み

申込される方について

法人・団体名※必ず記入してください
法人・団体名(フリガナ)※必ず記入してください
法人・団体住所※必ず記入してください 〒  - 

代表者名※必ず記入してください
代表者名(フリガナ)※必ず記入してください
担当者部署
担当者名※必ず記入してください
担当者名(フリガナ)※必ず記入してください
担当者連絡先(電話番号) ※必ず記入してください - -
担当者連絡先(メールアドレス)※必ず記入してください

この度、下記のとおり「赤ちゃんステーション」として申し込みます。
※尚、登録内容については、ホームページ等でご紹介させていただきますので、ご了承ください。

登録する店舗・施設について

施設・店舗名※必ず記入してください
施設・店舗名(フリガナ)※必ず記入してください
施設・店舗住所 ※必ず記入してください  - 

施設・店舗連絡先(電話番号) ※必ず記入してください - -
施設・店舗連絡先(FAX番号) - -
施設・店舗ホームページURL※HP上に地図等を掲載している場合のみ
施設・店舗の種類※必ず選択してください
提供する事業内容※必ず選択してください
事業の実施日 ※必ず記入してください
事業の実施時間 ※必ず記入してください
備考
「授乳・搾乳の場」の写真ファイル形式 jpg または jpegファイルサイズ 2MB以下※必ず添付してください
「オムツ替えの場」の写真ファイル形式 jpg または jpegファイルサイズ 2MB以下※必ず添付してください
「ミルク用のお湯の提供」の写真ファイル形式 jpg または jpegファイルサイズ 2MB以下※必ず添付してください